Tổng quan về bệnh gút cần biết

1. Đại cương.
1.1. Khái niệm:
Gút là bệnh do sự lắng đọng các tinh thể monosodium trong tổ chức, hoặc do sự bão hoà axit uric trong dịch ngoại bào.
Lâm sàng của bệnh gút có những đặc điểm sau:
+ Các đợt viêm khớp hoặc viêm tổ chức cạnh khớp, hay tái phát.
+ Có sự lắng đọng muối urat trong các tổ chức sụn, xương, phần mềm, ổ khớp gọi là hạt tophi.
+ Tăng axit uric trong máu.
+ Lắng đọng muối urát ở thận gây suy thận (gọi là tổn thương thận do gút).
Rối loạn chuyển hoá trong bệnh gút là tăng axit uric máu [axit uric máu tăng gấp 2 lần độ lệch chuẩn (±SD), ở nam thường >7 mg/dl và nữ > 6 mg/dl].
1.2. Dịch tễ học:
+ Gút chủ yếu gặp ở nam giới, tỉ lệ gặp cao nhất ở độ tuổi trên 40, bệnh ít khi xảy ra ở người trẻ, nam giới, ở nữ ít khi xảy ra trước tuổi mãn kinh.
+ Tỉ lệ bệnh nhân nam chiếm khoảng 90% các trường hợp.
+ Tần suất bệnh vào khoảng 0,1-0,2% tổng số bệnh nói chung; 0,4-5% tổng số bệnh khớp.
+ Bệnh có tỉ lệ cao ở những nước có nền kinh tế phát triển, có liên quan đến mức sống và chế độ dinh dưỡng.
+ Tăng axit uric máu chiếm khoảng 5% người lớn, nhưng chỉ có khoảng < 25% số người tăng axit uric máu xuất hiện bệnh gút.

2. Sinh lý bệnh tăng axit uric máu.
2.1. Chuyển hoá purin và sự tạo thành axit uric:
Axit uric là sản phẩm cuối cùng của quá trình thoái biến purine. Giới hạn hoà tan của urat natri khoảng 6,7 mg/dl ở nhiệt độ 37 0C.
Nồng độ axit uric máu trung bình ở nam: 5,1 ± 1,0 mg/dl; ở nữ 4,0 ± 1mg/dl, tương đương 420 μmol/lít ở nam và 360 μmol/lít ở nữ.
Khi nồng độ axit uric máu vượt qua giới hạn trên được coi là có tăng axit uric. Bình thường quá trình tổng hợp và bài tiết axit uric ở trạng thái cân bằng. Tổng lượng axit uric trong cơ thể có khoảng 1000 mg. Khoảng 650mg được tổng hợp mới và cũng với số lượng tương tự đào thải chủ yếu qua thận.

2.2. Nguyên nhân và phân loại tăng axit uric máu:

Tăng axit uric máu có thể do:
+ Tăng tổng hợp axit uric máu: có thể do ăn nhiều thức ăn có chứa purin, tăng tổng hợp purin nội sinh, tăng thoái biến nucleotite hoặc phối hợp.
+ Giảm bài tiết axit uric qua thận: có thể do giảm lọc ở cầu thận, giảm tiết urat ở ống thận hoặc phối hợp.
+ Phối hợp 2 nguyên nhân kể trên.
2.2.1. Tăng tổng hợp axit uric:
+ Tăng axit uric máu tiên phát:
- Không rõ nguyên nhân.
- Thiếu HGPRT (một phần hay toàn bộ).
- Tăng hoạt tính men PRPP synthetase.
+ Tăng axit uric máu thứ phát:
- Ăn quá nhiều thức ăn có purine.
- Tăng tái tạo nucleotite.
- Tăng thoái hoá ATP.
- Bệnh dự trữ glycogen.
- Bệnh cơ nặng.
2.2.2. Giảm bài tiết axit uric:
+ Tăng axit uric máu tiên phát.
Không rõ nguyên nhân.
+ Tăng axit uric máu thứ phát:
. Suy thận.
. Ức chế bài tiết urat ở ống thận.
. Tăng tái hấp thu urat ở ống thận.
+ Cơ chế chưa xác định rõ:
. Tăng huyết áp
. Cường chức năng tuyến cận giáp
. Một số thuốc làm tăng axit uric máu (cyclosporine, pyrazinamide, ethambutol, liều thấp aspirin).
. Bệnh thận do nhiễm độc chì.
2.2.3. Tăng axit uric máu do nguyên nhân phối hợp:
+ Lạm dụng rượu.
+ Thiếu oxy và giảm bão hoà oxy tổ chức.
+ Thiếu hụt glucose-6-phosphatase.
+ Thiếu hụt fructose-1-phosphate-aldolase.
3. Cơ chế bệnh sinh của bệnh gút.
3.1. Cơ chế lắng đọng axit uric:
Cơ chế chủ yếu là do tăng axit uric máu kéo dài, cơ thể có hàng loạt phản ứng thích nghi nhằm giảm axit uric trong máu bằng cách: tăng bài tiết qua thận, lắng đọng muối urat trong các tổ chức như: màng hoạt dịch, da, kẽ thận, gân... Dẫn đến sự biến đổi về hình thái học các tổ chức này. Tăng axit uric trong dịch khớp dẫn đến kết tủa thành các tinh thể hình kim gây tổn thương sụn, màng hoạt dịch, bao khớp. Qua chỗ sụn bị tổn thương các tinh thể xâm nhập xuống tận lớp xương dưới sụn, hình thành các hạt tophi, gây phá huỷ xương dưới dạng ổ khuyết xương hình cầu. Viêm màng hoạt dịch, tăng sinh màng hoạt dịch, thâm nhiễm các tế bào lympho là tổn thương thứ phát.
Sự lắng đọng các tinh thể ở tổ chức tạo thành các hạt tophi kích thước to nhỏ khác nhau. Lắng đọng tinh thể urat ở kẽ thận dẫn đến tổn thương thận như sỏi thận, viêm thận kẽ, xơ hóa cầu thận. Tổn thương lan rộng dẫn đến suy thận, tăng huyết áp. Đây là yếu tố tiên lượng quan trọng.
3.2. Cơ chế bệnh sinh cơn gút cấp tính:
Tăng axit uric máu dẫn đến tăng nồng độ và kết tủa các tinh thể axit uric hoặc muối của nó ở trong tổ chức và dịch cơ thể. Giới hạn hoà tan tối đa của axit uric trong máu không quá 70 mg/lít (416,5 μmol/lít). Khi vượt quá nồng độ này axit uric dễ bị kết tủa dưới dạng tinh thể hình kim ở các tổ chức. Khả năng kết tủa của axit uric máu phụ thuộc nhiều yếu tố, trong đó việc gắn với protein huyết tương có tác dụng hạn chế kết tủa. Khi nồng độ axit uric dưới dạng tự do không liên kết càng cao thì càng dễ bị kết tủa ở nhiệt độ thấp, sự có mặt của chondroetin trong dịch khớp và sụn làm tăng kết tủa của axit uric.
Các tinh thể kết tủa trong khớp tạo thành các dị vật vi tinh thể nhỏ kích thích đại thực bào. Các tế bào này bị tổn thương giải phóng các mediator (cytokines, α tumor necrosis factor-TNFα), dẫn đến hoạt hoá yếu tố hageman, hoạt hoá bổ thể, hoạt hoá plasminogen dẫn đến tăng tính thấm thành mạch, tăng khả năng xuyên mạch của bạch cầu, rối loạn vi tuần hoàn tại chỗ, giảm pH tổ chức làm cho axit uric dễ bị kết tủa hơn. Các yếu tố đó duy trì phản ứng viêm màng hoạt dịch và các thành phần của bao khớp gây các biểu hiện lâm sàng của đợt viêm khớp cấp tính do gút.
Tuy nhiên cơ chế viêm khớp cấp tính do gút còn nhiều điểm chưa rõ. Vì cơn gút cấp chỉ xảy ra sau nhiều năm tăng axit uric máu. Viêm khớp cấp tính do gút thường xảy ra sau một số yếu tố thuận lợi, ăn nhiều thức ăn chứa purin, thuốc lợi tiểu, chiếu tia X...
4. Lâm sàng.
4.1. Giai đoạn tiền triệu:
- Ở nhiều bệnh nhân có triệu chứng báo hiệu trước khi quá trình viêm khớp xuất hiện: gồm các triệu chứng như giảm tiết nước bọt, mất cảm giác co cứng cơ, rung.
- Mất ngon miệng, đau đầu, buồn nôn và nôn, đau quặn bụng.
- Các triệu chứng toàn thận không điển hình.
4.2. Triệu chứng lâm sàng:
Cơn gút cấp tính điển hình gồm các đặc điểm sau:
+ Viêm khớp xảy ra đột ngột, thường hay xảy ra vào ban đêm.
+ Các triệu chứng viêm khớp đạt đến mức tối đa sau vài giờ.
+ Cường độ đau dữ dội, tăng cảm khi sờ mó, những cử động dù nhỏ cũng có thể gây đau tăng.
+ Thời gian cơn gút cấp tính kéo dài vài ngày đến 10 ngày.
Biểu hiện viêm khớp dần mất đi, đôi khi diễn biến của viêm khớp không liên quan đến các thuốc điều trị.
+ Da vùng khớp viêm sưng, nề, nóng, đỏ, căng bóng, tăng nhạy cảm do giãn mạch máu ở lớp nông.
+ Triệu chứng đi kèm: sốt vừa hoặc sốt cao, bạch cầu tăng, tốc độ máu lắng tăng cao. Dịch khớp có nhiều bạch cầu, soi tìm thấy các tinh thể urat trong các bạch cầu, đôi khi thấy các tế bào hình chùm nho.
4.3. Cơn gút không điển hình:
+ Đau khớp nhẹ, kéo dài nhiều năm, nhiều tháng.
+ 20% số trường hợp viêm khớp mở đầu ở khớp khác không phải viêm khớp ngón I bàn tay: viêm khớp ngón, cổ chân, đôi khi ở chi trên.
+ 5% số trường hợp viêm nhiều khớp chi dưới, không đối xứng có kèm theo sốt cao, bạch cầu tăng, viêm khớp nhạy cảm với colchicine.
+ Đôi khi có viêm bao hoạt dịch, viêm gân, viêm bao cân, viêm các tổ chức cạnh khớp. Viêm mống mắt, viêm dạ dày, viêm đại tràng, viêm tinh hoàn.
+ Giữa các đợt viêm khớp cấp tính không có biểu hiện gì tại khớp, chỉ có tăng axit uric trong máu.
+ Bệnh diễn biến lâu ngày hoặc bệnh nặng thì các đợt viêm khớp cấp tính xuất hiện dày hơn, mức độ viêm nặng hơn.
4.4. Gút mạn tính (có hạt tophi):
+ gút mạn tính là giai đoạn này thường xảy ra sau 10 năm kể từ đợt viêm khớp cấp tính đầu tiên. Đôi khi bệnh nhân phát hiện thấy hạt tophi là triệu chứng đầu tiên.
+ Các khớp sưng, đau kéo dài nhưng thường đau nhẹ hơn đợt cấp tính. Các đợt gút cấp tính vẫn có thể xảy ra, nếu không được điều trị thì có thể tái phát hàng tuần.
+ Hạt tophi có thể không thấy khi khám vào những năm đầu của bệnh, nhưng có thể phát hiện được khi có chụp cộng hưởng từ (MRI) hoặc soi ổ khớp.
+ Viêm nhiều khớp rất hay gặp ở giai đoạn mạn tính. Viêm nhiều khớp không đối xứng ở bàn tay, bàn chân đôi khi khó phân biệt với VKDT.
+ Hạt tophi ở dưới da có thể tìm thấy khắp nơi trên bề mặt của da, nhưng vị trí hay gặp là ngón tay, cổ tay, vành tai, gối.
4.5. Tổn thương thận do gút:
+ Các tổn thương thận gặp trong khoảng 10-15% các trường hợp bệnh gút, biểu hiện chủ yếu là viêm khe thận, tổn thương cầu thận.
+ Sỏi thận chiếm 10-20% các trường hợp bệnh gút. Sỏi thận hình thành do lắng đọng muối urat. Sỏi nhỏ và không cản quang. Sỏi có thể gây ứ trệ và nhiễm khuẩn ngược dòng dẫn đến viêm khe thận và cuối cùng dẫn đến suy chức năng thận.
4.6. Lắng đọng urat:
+ Sự lắng đọng urat tạo thành các hạt dưới da (gọi là hạt tophi), ở vành tai, cạnh khớp, bao hoạt dịch, trong các gân, cơ. Kích thước từ vài mm đến vài cm, thường xuất hiện muộn sau 10-20 năm kể từ khi bị cơn gút cấp tính đầu tiên.
Tổ chức hạt tophi có 2 vùng:
- Vùng trung tâm là những tinh thể axit uric hình kim nhọn, các muối canxi, axit oxalic.
- Vùng rìa là những tế bào sợi xơ, tổ chức và các tế bào khổng lồ.
+ ở khớp: lắng đọng urat gặp ở lớp sụn, lớp xương dưới sụn gây thoái hoá sụn, hình thành gai xương, phá huỷ xương tạo thành các ổ khuyết , viêm màng hoạt dịch mạn tính.
+ ở thận: có lắng đọng ở ngoài ống thận, nhu mô thận. Các ống thận bị thoái hoá, giãn ống thận. Cầu thận thoái hoá giống như hình ảnh xơ hoá mạch máu thận. Sỏi thận là do sự lắng đọng các axit uric tự do.
4.7. Các thể bệnh gút không điển hình:
+ Thể giả viêm mủ khớp: viêm tại chỗ rất mạnh, cảm giác căng tức, đôi khi nhầm với viêm khớp mủ do các nguyên nhân vi khuẩn khác.
+ Thể đau ít: xảy ra ở người lớn tuổi, triệu chứng tại chỗ thường nhẹ, kéo dài vài ngày.
+ Thể viêm nhiều khớp.
+ Thể mạn tính.
+ Thể giả viêm khớp dạng thấp.
+ Gút do cortico-steroid.
+ Gút ở ngoài khớp.
+ Gút do bệnh men: chủ yếu do thiếu men hypoxanthine- guanin- phosphoribosyl transferase. Thể nặng và tiên lượng xấu.
+ Do thiếu hụt glucose-6-phosphatase, xuất hiện bệnh ở người trẻ do giảm độ thanh thải axit uric.
5. Các xét nghiệm.
5.1. Giai đoạn cơn gút cấp tính:
+ Tốc độ lắng hồng cầu tăng.
+ Tăng bạch cầu.
+ Axit uric máu tăng > 7 mg% (> 416 μmol/lít).
5.2. Giai đoạn gút mạn tính:
+ Phụ thuộc các bệnh đi kèm: như tăng glucose máu, tăng lipit máu, tăng cholesterol.
+ Tổn thương thận.
+ Protein niệu đơn thuần, hoặc kết hợp với đái ra máu.
+ Giai đoạn muộn: có biến đổi chức năng thận, urê, creatinin máu tăng.
5.3. X quang xương khớp:
+ Giai đoạn sớm: không có biến dạng.
+ Giai đoạn muộn: có hình ảnh thưa xương, ổ khuyết xương, hẹp khe khớp, ở khớp đốt bàn chân ngón chân cái và khớp xương bàn chân có thể thấy hình ảnh “con nhím” do hình thành rất nhiều gai xương. Đôi khi có ổ khuyết xương lớn khi có hạt tophi.
6. Chẩn đoán.
6.1. Các tiêu chuẩn chẩn đoán (theo Bennett-Wood:1968):
+ Các tiêu chuẩn lâm sàng:
- Trong bệnh sử có những đợt viêm khớp cấp tính, khởi đầu đột ngột, đau dữ dội, phục hồi hoàn toàn sau 1-2 tuần.
- Có hạt tophi.
+ Các tiêu chuẩn xét nghiệm:
- Axit uric máu tăng > 416 μmol/lít ở nam, >360 μmol/lít ở nữ.
- Tìm thấy tinh thể axit uric trong dịch khớp hoặc lắng đọng trong tổ chức, phát hiện bằng soi hoặc bằng phương pháp hoá học.
Chẩn đoán chính xác khi có 2 trong 4 tiêu chuẩn trên.
6.2. Các tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp do gút cấp (Wallace, Robinson: 1977):
+ Có các tinh thể urat ở trong dịch khớp.
+ Trong hạt tophi có chứa tinh thể urat phát hiện bằng phản ứng hoá học hoặc soi bằng kính hiển vi phân cực.
+ Có 6 trong số 12 dấu hiệu lâm sàng, xét nghiệm hoặc X quang sau:
- Có trên một đợt viêm khớp cấp tính.
- Viêm đạt đến mức tối đa trong vòng một ngày.
- Viêm một khớp.
- Khớp đỏ.
- Đau hoặc sưng đốt bàn-ngón I bàn chân.
- Tổn thương viêm ở khớp đốt bàn-ngón chân một bên.
- Tổn thương viêm khớp cổ bàn chân một bên.
- Có hạt tophi.
- Tăng axit uric.
- Sưng khớp không đối cân xứng (chụp X quang).
- Có những kén dưới vỏ xương không có khuyết xương (chụp X quang).
- Nếu cấy vi khuẩn dịch khớp âm tính trong đợt viêm khớp.
6.3. Chẩn đoán phân biệt:
+ Cơn gút cấp tính lần đầu có viêm nhiều khớp, cần phân biệt với thấp tim.
+ Thể giả viêm tấy cần phân biệt với viêm khớp nhiễm khuẩn hoá, viêm tổ chức liên kết dưới da.
+ Thể viêm nhiều khớp mạn tính cần phân biệt với viêm khớp dạng thấp.
+ Thể có lắng đọng urat cần phân biệt với thoái hoá nhiều khớp, nhất là khi X quang hẹp khe khớp và mỏ xương.
7. Tiến triển.
7.1. Thể thông thường:
+ Biểu hiện bằng các cơn gút cấp tính. Trong giai đoạn đầu có 1-2 cơn/năm, giữa các cơn bệnh nhân hoàn toàn bình thường. Sau đó các cơn tái phát mau hơn. Khoảng 10-20 năm sau cơn gút cấp tính đầu tiên xuất hiện lắng đọng muối urat dẫn đến viêm khớp mạn tính do vi tinh thể.
+ Diễn biến lành tính: ít cơn viêm khớp cấp tính, không có lắng đọng urat trong nhiều năm.
7.2. Thể nặng và ác tính:
+ Xảy ra ở người trẻ, có nhiều cơn gút cấp tính tái phát thường xuyên.
+ Những bệnh nhân có tổn thương thận do gút thường dẫn đến suy thận mạn tính và là nguyên nhân chính gây tử vong.
8. Điều trị.
8.1. Điều trị cơn gút cấp tính:
+ Colchicine: viên 1mg.
- Ngày đầu tiên dùng liều 3-4 mg/24h, không dùng quá 4 mg, chia nhiều lần, các lần cách nhau 6-8 giờ.
- Giảm liều ở ngày tiếp sau: 2 mg/24h chia sáng chiều, sau đó duy trì liều 1 mg/24h.
- Thuốc được chỉ định sớm, có tác dụng giảm viêm, giảm đau nhanh và mạnh trong vòng 24-48h sau khi dùng thuốc.
- Dùng liều cao có tác dụng phụ gây đi lỏng, rối loạn tiêu hoá, đau bụng, buồn nôn, nôn, đôi khi gây ức chế tủy xương.
- Những bệnh nhân có suy thận, suy gan cần thận trọng vì dễ gây độc do giảm khả năng đào thải, cần phải giảm liều thuốc.
+ Thuốc chống viêm không steroit:
- Nhóm thuốc này được dùng để điều trị viêm, đau do gút cấp tính có tác dụng tốt.
- Indomethacine thường được dùng để điều trị chống viêm, nhưng các thuốc khác cùng nhóm thuốc chống viêm giảm đau không steroid đều có thể được lựa chọn.
- Các thuốc này được dùng liều cao khi có các biểu hiện viêm khớp đầu tiên. Sau đó giảm liều khi các triệu chứng viêm giảm.
- Chú ý các tác dụng phụ của thuốc, đặc biệt các tai biến thuốc trên đường tiêu hoá (viêm, loét, chảy máu, thủng dạ dày-tá tràng).
+ Cortico-steroid và adenocorticotropic hormon (ACTH):
- Cortico-steroid và ACTH có thể chỉ định điều trị gút cấp tính khi colchicine hoặc các thuốc chống viêm không steroid có chống chỉ định hoặc không có tác dụng. Hiệu quả điều trị của các thuốc này tương đương như các thuốc kể trên.
- Gút cấp tính dùng liều prednisolon 20-40 mg/24h, sau đó giảm dần liều.
ACTH tiêm bắp liều 40-80 đơn vị. Một số trường hợp có thể sau liều đầu tiên dùng thêm 40 đơn vị cứ 6-12 giờ một lần, trong vài ngày nếu xét thấy cần thiết.
8.2. Điều trị cơ bản, dự phòng cơn gút cấp tính tái phát:
+ Chế độ ăn:
- Các thức ăn cho bệnh nhân chứa ít purin, mỡ và protein. Hạn chế các thức ăn chế biến từ thịt, cá, tôm, cua; cho bệnh nhân uống nhiều nước từ 1,5-2 lít/ngày, nước uống có nhiều sulfat natri và sulfatmagie. Ở bệnh nhân có nguy cơ hình thành sỏi thận cho uống nước có pha 4 gam nabicarbonat/ 1 lít nước uống.
- Kiêng rượu, bia.
+ Dùng thuốc:
- Điều trị liên tục bằng colchicine liều thấp: 1 mg/24 giờ có tác dụng làm giảm số cơn tái phát, nhất là trong trường hợp bệnh nhân viêm nhiều khớp và có nhiều cơn cấp tính tái phát .
- Các thuốc làm giảm axit uric máu: gồm 2 nhóm:
. Thuốc tăng đào thải axit uric qua thận: có tác dụng ức chế sự tái hấp thu urat của ống thận, dễ gây sỏi thận, cần cho liều nhỏ tăng dần, kết hợp uống nhiều nước và natri bicarbonate.
Probenecid (benemid): viên 0,5g; cho liều 2 viên/ngày trong tuần đầu, tăng dần liều 0,5 g/một tuần nhưng không quá 2,0g/24 giờ.
Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hoá, dị ứng, ra mồ hôi, hạ huyết áp.
Khi bệnh nhân có suy thận chuyển dùng allopurinol. Không phối hợp với aspirin vì làm giảm tác dụng của thuốc. Sulfilpyrazol (anturan) viên 100mg liều khởi đầu là 100mg sau tăng dần, liều tối đa không quá 600 mg/24 giờ. Thuốc có tác dụng tốt cho các trường hợp khi probenecid không có tác dụng. Khả năng dung nạp tốt, ít gây tác dụng phụ.
Không phối hợp với aspirin và các salisylat vì làm giảm tác dụng của thuốc.
Benziodaron (amplivix): liều 100-300 mg/ngày, có tác dụng thải axit uric nhanh hơn các thuốc trên, ít tác dụng phụ. Nhưng có thể gây cường chức năng tuyến giáp vì trong thành phần cấu tạo có chứa iod. Thuốc có thể chỉ định cho cả những bệnh nhân có suy thận.
Benzobromaron (desuric-labaz): viên 100mg liều dùng 100 mg/ngày, tác dụng tốt cho cả bệnh nhân có suy thận.
Nhược điểm của thuốc tăng thải axit uric là tạo nguy cơ cao gây sỏi thận và niệu quản, nên không dùng cho bệnh nhân có sỏi tiết niệu.
. Thuốc ức chế tổng hợp axit uric:
Allopurinol (zyloric): viên 100mg, 300mg. Thuốc có tác dụng ức chế men xanthioxydase là men chuyển hypoxanthine thành xanthine và chuyển thành axit uric. Liều khởi đầu 100 mg sau tăng dần đến liều 300-400 mg/ngày, không nên dùng quá 600 mg/ngày.
Thuốc có tác dụng tốt, ít tác dụng phụ.
Thiopurinol: liều 250-500 mg/ngày có tác dụng tương tự như allopurinol.
Sử dụng phối hợp thuốc đào thải axit uric và thuốc ức chế tổng hợp axit uric có nhiều ưu điểm, có thể làm giảm số lượng và kích thước các hạt tophi.
Hay dùng thuốc ức chế tổng hợp axit uric cho những bệnh nhân có biến chứng thận, suy thận, thuốc tăng thải axit uric cho bệnh nhân chưa có biến chứng thận.
+ Lọc máu bằng thận nhân tạo có thể làm giảm axit uric máu.